Lid worden van de Driehuizer Gemeenschap

Vult u svp alle gegevens in zodat wij onze ledenadministratie goed kunnen aanpassen. De velden met een * zijn verplicht.

Voornaam *

Achternaam *

Voornaam van uw huisgenoot (niet verplicht)

Achternaam van uw huisgenoot (niet verplicht)

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Gewenst lidmaatschap

Ik wil een gezinslidmaatschap (€ 15,00 per gezin/jaar)Ik wil een enkelvoudig lidmaatschap (€ 7,50 per lid/jaar)

Ik wil ook de contributie betalen voor onderstaande uitwonende kind
Naam

Adres

Woonplaats

Eventueel tweede e-mailadres waarop u de nieuwsbrief wenst te ontvangen bijvoorbeeld op uw werk of van uw huisgenoot

Eventueel derde e-mailadres waarop u de nieuwsbrief wenst te ontvangen bijvoorbeeld op uw werk of van uw huisgenoot

IBAN nummer tbv contributie (niet verplicht wel handig voor onze administratie)

Telefoon *

Ik heb de volgende vragen of aanvullende gegevens

Ik ga akkoord met het opnemen van of wijzigen van bovenstaande gegevens in de ledenadministratie van de Driehuizer Gemeenschap